Mediante el Plug-in USB para MIO LT™.

Supongamos que el clínico (por ejemplo, un dermatólogo) dispone de ciertas imágenes almacenadas en la memoria de un dispositivo USB (p.ej. una cámara fotográfica) y quiere descargarlas y transferirlas al PACS. El funcionamiento más habitual del Plug-in USB de MIO LT™ sería el siguiente:

Ejemplo de plantilla de localización
de patologías (Dermatología)

1. Con MIO LT™ abierto y en contexto (es decir, con el paciente convenientemente identificado), el usuario conecta el dispositivo USB a su estación de trabajo.

2. El Plug-in USB realiza una búsqueda automática de imágenes, recuperando únicamente aquellas que cumplan ciertas condiciones, y las deja en una carpeta para que MIO LT™ las procese.

3. El Plug-in USB crea, a modo de anotación para el futuro, un archivo en la memoria de la cámara, indicando cuales son las últimas imágenes acabadas de descargar. De esta forma, en una siguiente descarga sólo se procesaran las imágenes no descargadas previamente.

4. El plug-in USB informa a MIO LT™ de que las imágenes ya han sido descargadas y están disponibles. Además fuerza ciertas opciones de configuración de MIO LT™

5. MIO LT™ muestra las imágenes para que el clínico las procese (eliminación de imágenes no deseadas, incorporación de plantillas de localización de patologías –ver figura de ejemplo más arriba-, de anotaciones, envío a PACS, etc)

MIO LT™, el producto básico de la familia de productos MIO™ para la integración de imagen médica, puede ver expandidas sus capacidades y funcionalidades mediante la incorporación de pequeños módulos de software adicionales (plug-ins). El Plug-in USB es uno de estos módulos adicionales.

El Plug-in USB facilita enormemente al usuario la captura, conversión a DICOM y envío a PACS de la imagen médica almacenada en dispositivos USB, como cámaras digitales, memorias USB (“pen-drives”) o discos duros externos. El Plug-in USB automatiza procesos que de otra forma se realizarían manualmente en MIO LT™ (navegación por carpetas, búsqueda de imágenes, descarga de imágenes, etc).

El Plug-in USB para MIO LT™ es especialmente útil para aquellos clínicos o servicios del hospital que hagan un uso intensivo de la imagen convencional (archivos jpg o bmp) y que deseen almacenarla de forma sencilla y convenientemente identificada en el PACS del hospital, posibilitando así la compartición de la imagen y su vinculación con la historia clínica del paciente. Los servicios de Dermatología, al igual que otros especialistas y personal clínico (Enfermería, por ejemplo), son los máximos beneficiarios de esta herramienta.

El Plug-in USB para MIO LT™ funciona de forma transparente para el usuario, que sólo tiene que encargarse de conectar a su PC el dispositivo USB que contiene las imágenes. La herramienta se encarga, de forma totalmente automática, de buscar y descargar en la estación de trabajo del médico las últimas imágenes adquiridas, ignorando las imágenes más antiguas, y del posterior envío al PACS. Por supuesto, cualquiera de estos pasos puede realizarse también manualmente.

El proyecto Retisalud, actualmente implantado en 28 Zonas Básicas de Salud y 8 Hospitales de la Comunidad Autónoma de Canarias, se extenderá a la totalidad de las islas del archipiélago.

El Plan de Salud de Canarias sitúa a la Diabetes Mellitus como un problema de salud con entidad propia, por su elevada prevalencia en Canarias. El impacto de la Diabetes sobre la calidad de vida relacionada con la salud está motivado por el carácter crónico de la enfermedad, la gravedad de sus complicaciones microvasculares y macrovasculares, la elevada mortalidad atribuida, etc. Es la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados.

La retinopatía diabética es una complicación vascular de la diabetes, su prevalencia está fuertemente relacionada con la duración de la enfermedad y el control glucémico. Prácticamente el 100% de los diabéticos tipo 1 a los 20 años de su enfermedad presentan retinopatía y en los diabéticos tipo 2 el 60%. En el 25% de los diabéticos tipo 2 la retinopatía está presente en el momento del diagnóstico.

Con el fin de dar respuesta a esta problemática el Servicio Canario de la Salud ha recurrido a la tecnología de C2C para el desarrollo e implantación de un sistema de captura, almacenamiento y visualización de imagen diagnóstica, basado en MIO™, así como de un entorno colaborativo de imagen clínica. El primer ámbito de aplicación de dicho sistema será el proyecto RETISALUD.

Ejemplo de retinografías en MIO Viewer™

RETISALUD es un proyecto de Telemedicina que tiene como objetivos la detección precoz y el tratamiento de la retinopatía diabética en las 112.000 personas con Diabetes diagnosticadas en la Comunidad Autónoma y en las nuevas que se vayan detectando, así como la disminución de la incidencia de ceguera por esta patología.

El nuevo proceso asistencial, de forma resumida, consiste en:

• Realización de la retinografía en el Centro de Salud por personal sanitario de la Zona Básica de Salud. MIO LT™, el producto básico de la familia MIO™, se emplea aquí para la captura, conversión a DICOM y envío a repositorio centralizado (PACS) de las imágenes generadas por los retinógrafos.

• Primera valoración diagnóstica por el Médico de Atención Primaria, del 100% de las retinografías realizadas. MIO Viewer™ se emplea aquí como herramienta de visualización en web de las imágenes almacenada el PACS.

• Valoración diagnóstica por el oftalmólogo de aquellas imágenes que sean consideradas como patológicas o dudosas por el Médico de Atención Primaria. Se calcula que estos fondos de ojo serán entre 20-30% del total de retinografías realizadas. MIO WADO™ se emplea aquí, de forma totalmente transparente para el oftalmólogo, para posibilitar el acceso web a las imágenes del paciente, con independencia del hospital en que fueron tomadas, y de su ubicación física final.

• Citación para consulta con Oftalmología en atención especializada, si el paciente lo precisa (aproximadamente un 8% de los pacientes a los que se ha realizado la retinografía).

El paciente sólo está presente en el momento que se realiza la retinografía y cuando tiene que ir a consulta de Oftalmología. Por el resto del circuito es la imagen (retinografía), la que es vista por los distintos profesionales que intervienen en el proceso asistencial, de forma asíncrona.

La solución implantada en el SCS, basada en tecnología MIO™, hace posible:

• La incorporación en la historia del paciente de los fondos de ojo capturados por el software del retinógrafo

• Acceder a los pacientes de Tarjeta sanitaria (cartera de servicios) y a su historia clínica.

• Generar un informe de seguimiento del paciente.

• Explotación de los datos, lo que permite la evaluación de diagnósticos, eficiencia, etc.

• La integración con los programas informáticos de gestión clínica y  vinculación con la gestión administrativa.

El uso de MIO™ en el proyecto RETISALUD tiene una serie de claras ventajas para los pacientes (detección precoz de la retinopatía, exploración rápida sin efectos secundarios, mejor accesibilidad a las pruebas, mayor información sobre su salud y reducción de costes de transporte y de horas de trabajo, etc).

Los profesionales clínicos también se benefician de las ventajas de incorporar tecnología MIO™ al proyecto RETISALUD (disponibilidad de mayor información clínica, seguimiento longitudinal de pacientes, mejor coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada, mejor formación, etc).

Por último, el sistema sanitario en sí se ve beneficiado (procedimiento de detección precoz integrado en todo el circuito asistencial, reducción de complicaciones evitables, mejora de la eficiencia del Servicio, disponibilidad de información de ayuda a la gestión, etc).

Hasta el momento de publicación de ésta noticia, Sanidad ha instalado un total de 32 retinógrafos no midriáticos dentro de Retisalud y que dan cobertura a 60 zonas básicas del Archipiélago, aunque el objetivo de la Consejería es extender este programa a las siete islas. La implantación y posterior expansión del proyecto Retisalud, desde el año pasado, ha conseguido dar cobertura a un total de 61.117 personas con diabetes del Archipiélago.

Para la puesta en funcionamiento de estos retinógrafos, la Consejería de Sanidad ha formado en este campo a más de 200 médicos de familia en el último año. Actualmente están acreditados en la formación 708, lo que supone el 66 por ciento de los facultativos de Canarias.

(Fuentes: Web del Servicio Canario de Salud; Diario La Opinión, Santa Cruz de Tenerife. Edición 23 de Sept. de 2009. Sección Sanidad, y elaboración propia).

Noticia publicada en Diario Médico, el martes 8 de Septiembre de 2009.

NEUROLOGÍA - LA CLÍNICA MAYO DE PHOENIX TRABAJA CON EL HOSPITAL WINDSOR ONTARIO EN UN PILOTO DE UN AÑO

La Clínica Mayo de Phoenix está realizando una prueba piloto con el Hospital Windsor Ontario, en Canadá, en una red de teleictus que en el futuro pretende unirse a otras experiencias como la red Teleictus de Cataluña, para crear la primera red internacional de telemedicina para esta patología. Para ello habrá que desplegar todo el arsenal tecnológico actual.

El prestigio que se ha ganado la Clínica Mayo se debe a estar siempre en la vanguardia médica y, como tal, ahora se encuentra volcada en la creación de la primera red internacional de teleictus. Pero no sólo de su experiencia va a vivir la evolución de la telemedicina en neurología. También Cataluña es un ejemplo con su red Teleictus (ver DM del 6-II-2009).

En el caso del ictus, la telemedicina no sólo facilita procesos, sino que es fundamental. Para que el daño no sea irreparable se requiere un diagnóstico rápido que disminuya el tiempo de obstrucción del flujo sanguíneo cerebral. Cada minuto perdido provoca la muerte de un millón de neuronas y si se quiere realizar fibrinolisis, por ejemplo, sólo se puede en las tres horas siguientes al ictus.

Estudio de TAC craneal visualizado en MEDTING

De aquí la importancia de que los pasos que se den en la creación de redes de teleictus sean de gigante. Por el momento hay proyectos a lo largo del mundo, que juntos posibilitarán la creación de esta red internacional: “Hoy se ha puesto la semilla, se han conocido los actores y entre ellos han discutido los pasos para crear algo que aún no se conoce en todo el mundo”, ha dicho Miguel Cabrer, consultor independiente del Himss-EMEA, organización profesional internacional dedicada al desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación en salud, durante la Conferencia Red Internacional de teleictus. La experiencia de la Clínica Mayo, que se ha celebrado en Palma de Mallorca -punto de desarrollo de una de las primeras redes de teleictus en España (ver DM del 3-XI-2006)- y que ha contado con la presencia de representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo y de la red Teleictus de Cataluña, que se han unido al interés demostrado desde la Clínica Mayo para crear la red.

Clínica Mayo

Bart Deamerschalk, profesor asociado de Neurología de la Clínica Mayo de Arizona, situada en Phoenix (Estados Unidos), ha explicado el proyecto en el que se encuentran inmersos: “Se trata de una red que une el Hospital Windsor Ontario, en Canadá, y la Clínica Mayo de Phoenix. Se comparten historias clínicas, imágenes…”.

El objetivo final del piloto es atender doce casos en un año, y por el momento llevan dos. La importancia de la red la apunta el hecho de que en el hospital canadiense no cuenten con especialistas para estos eventos. La carencia la palia la red de teleictus. Según Deamerschalk, cuando se cumpla el año -y los doce casos- “pasaremos a ocuparnos de otras cosas, como mejorar las decisiones clínicas, pero lo importante es que permanezca una gran colaboración en teleictus con muchos puntos de nuestra geografía”.

Bart Deamershalck (izq.) profesor asociado de neurología en la Clínica Mayo
de Phoenix (Arizona), y Miguel Cabrer, consultor independiente de HIMSS-EMEA

Por el momento, la necesidad de la red no sólo se comprueba entre el centro canadiense y la Clínica Mayo, sino en el propio territorio en la que ésta se asienta, ya que “en el estado de Arizona sólo hay dos grandes ciudades: Phoenix y Tucson”, ha añadido Deamerschalk, que se confiesa como un gran defensor de la telemedicina como ayuda a los pocos recursos sanitarios de las poblaciones rurales.

Obstáculos

No obstante, como en todo gran proyecto, existen unos obstáculos en los que el especialista de la Clínica Mayo y Miguel Cabrer coinciden: los aspectos legales y la tecnología. “En realidad, la telemedicina aporta una segunda opinión médica, y esto exige cubrir temas legales, como los contratos de los médicos estadounidenses en distintos estados y las homologaciones. Las barreras ralentizan el ritmo, pero se pueden salvar”, ha explicado Cabrer, que, en lo que se refiere a la tecnología, ha aportado que “deben integrarse plataformas a la vez que se trabaja en seguridad y protección de datos”.

En este punto, Deamerschalk ha precisado que en la red de teleictus cuentan con un sinfín de tecnologías, como el iPhone y MEDTING. Respecto a esta última plataforma (ver DM del 1-IV-2008), ha reconocido que proporciona “un gran canal con una amplia red de países”, lo que ayuda a saciar el hambre de internacionalización de la red en la que trabajan en la ClínicaMayo. “MEDTING permite recoger la imagen de la tomografía computarizada y enviar el estudio al médico de referencia con un click. Además sirve como herramienta para crear un repositorio de conocimiento”.

Tecnologías como MEDTING se complementan, en el caso de Cataluña, con el uso de la vídeoconferencia. El objetivo, a fin de cuentas, es poder discutir los pasos en la atención al ictus entre distintas personas, según Cabrer, que cree que en “entre uno y dos años podríamos contar ya con una red internacional de colaboración de expertos”.

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Información adicional

LA CLÍNICA MAYO DE PHOENIX UTILIZA TECNOLOGÍA DE C2C PARA LA CREACIÓN DE UNA RED MUNDIAL DE TELEICTUS.

Los componentes tecnológicos principales sobre los que se basa la red de Teleictus mencionada en este artículo han sido desarrollados por C2C. La red de Teleictus utiliza la familia de productos MIO™, de C2C, como herramienta de captura, estandarización, identificación y envío de las imágenes correspondientes a la Tomografía Axial Craneal del paciente. Una vez capturadas las imágenes se almacenan, comparten e informan MEDTING, el repositorio web desarrollado por C2C.

Yes. MIO LT™ allows the acquisition of video by means of framegrabber cards certified by C2C (1).

With the aim of having control over the disk storage space requirements, MIO LT™ permits to limit both the size (Mb) and the duration of the captured video sequences.

Once captured, the videos can be processed and managed in multiple ways:

• Send to PACS as DICOM Multiframe
• Send to dedicated repository as MPEG2
• Send to MEDTING as *.flv

As it happens with the images, MIO™ correctly tags and indexes the videos for their posterior management (DICOM tags with patient data, study, episode, etc.)

The products of the MIO family have various functionalities to guarantee the capture of images practically from any medical device, and the generation of new images from existing data or files.

Capture from folder (Manual)

MIO LT™ and MIO Comm™ allow to open images (DICOM, jpg, bmp, etc) from a Windows folder manually selected by the user.

Capture from folder (Automatic)

MIO Server™ permits the automatic DICOM conversion of all the images located in a specific Windows folder or DICOM repository as long as they are correctly identified. This functionality is very useful to carry out migrations, even from PACS to PACS.

Via DICOM SEND

MIO LT™, MIO Comm™ and MIO Server™ can act as “PACS”, this is, as SCP of DICOM Store. This means that MIO is able to directly receive the DICOM images sent by the modality through a DICOM send. This makes sense to guarantee the integration of those devices that generate DICOM images but do not have DICOM services that facilitate their integration (for instance, the capacity to retrieve a DICOM worklist).

Via DICOM PRINT

MIO LT™ and MIO Comm™ can act as “DICOM printer”, this is, as SCP of DICOM PRINT. This means that MIO is able to directly receive the DICOM images sent by the modality through a DICOM PRINT. This makes sense to guarantee the integration of those devices that can print DICOM but do not have DICOM services that facilitate their integration (for instance, the capacity to retrieve a worklist). A typical example would be some scanners of radiological films.

Via framegrabber

MIO LT™ and MIO Comm™ permit the realization of secondary captures of the images generated by the modality, as long as this has a video output (1). To this end, video capture cards certified by C2C (2) are deployed.

When MIO™ is configured for secondary capture, the main interface of the application incorporates a DirectDraw viewer for real-time visualization of the image/video to be captured.

From an FTP server

MIO LT™ and MIO Comm™ can act as FTP client to recover the images of a specific FTP folder.

CD DICOMDIR import

MIO LT™ and MIO Comm™ permit the import of images stored in a DICOM CD, conveniently identified and ordered, according to the DICOMDIR structure of the CD. It is possible even to simultaneously open the images of various patients at the same time, without losing the identification or the order.

PACS Query & Retrieve

MIO Comm™ permits the realization of PACS requests for the retrieval of certain images, identified by patient, study, series, etc. The parameters of the request can be entered manually from MIO™.

Plug-in: DICOM Virtual Printer

MIO LT™ incorporates, in one of its plug-ins, a DICOM virtual printer for Windows systems, useful for the DICOM conversion of any type of file used by Windows applications. With MIO LT™ open and in context, the files of practically any format (*.doc, *.xls. *.txt, *.pdf, etc, etc) are converted into DICOM and transferred to MIO simply by carrying out a print request.

Plug-in: Automatic capture from memory/USB drive

This plug-in is very useful for the integration of conventional photographic cameras and other USB devices. With MIO LT™ open and in patient context, the images are automatically transferred from the USB drive to MIO™. Only the last captured images are transferred.

Style sheets

MIO LT™ and MIO Comm™ permit the generation of DICOM images from the data captured from the integrated device and from style sheets. This allows, for example, the creation of reports that incorporate the results provided by the device, presented and organized according to a template, including (if needed) in the final image any information such as patient data, service, hospital logo, etc.

It is not strange to have the need of storing in PACS images coming from a device that does not have agendas in the RIS. This can happen for various reasons. For example, in an emergency environment the patient is not previously appointed. Also, in some specialties (such as dermatology, ophthalmology, etc.) the patient has an appointment to visit the doctor but a study may not be done (dermatography, retinography, etc). Even in some cases, due to internal policy, managers may not want to activate in RIS modalities outside radiology.

In all these cases, when there is no agenda available for the modality or device, the identification of the patient must be done by using another method. MIO LT™ has different mechanisms to obtain patient data, apart from the retrieval of a worklist:

• Launching MIO LT™ from the HIS, with the patient data preloaded.
• Capturing them from an identifying file, created by the HIS or any other information system.
• Entering the data manually in the instant of the capture. [This method is not recommended because of the risk of generating errors (typographic) and for its low efficiency].

The MIO™ product family can also solve the situation in which there is no worklist server for the modalities. Specifically MIO Comm™ is able to, based on the patient data and appointment provided by the HIS, generate a worklist for each modality.

In this case MIO Comm™ would obtain the patient data in some of these ways:

• Receipt of HL7, XML or proprietary messaging
• Web Service call
• ODBC connection to database
• File preload

Afterwards, MIO Comm™ would generate the worklist and it would provide it to the modality or to the MIO LT™ responsible for the image capture. (MIO Comm™ would act as SCP of DICOM Worklist for the modality).

One of the main problems to obtain successful image integration is the correct identification of the patient. Medical images must be correctly identified so that they have real clinical relevance. This identification is done via the incorporation of data such as patient first and last names, clinical record number, healthcare card number, etc.
MIO™ can obtain the patient’s identification data in different ways:

- Retrieving a worklist for the modality (DICOM Worklist Retrieve).
- Receiving the data through an http call from the HIS
- Receiving the data through a transfer of parameters from the HIS
- Obtaining them from an identifying file
- Through manual entry

Once MIO™ has the patient’s identification data, these will be entered in the different DICOM tags of the image, permitting its correct storage and posterior retrieval.

Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) is a standard for handling, storing, printing, and transmitting information in medical imaging. It includes a file format definition and a network communications protocol. DICOM files can be exchanged between two entities with the capacity of receiving images and data of patients in DICOM format. The communication protocol is an application protocol that uses TCP/IP to communicate between systems (Source: Wikipedia).

File format

DICOM files have a header with standardized and free fields as well as a body with the image itself. DICOM tags, located in the header of the DICOM file, permit to place the image in context with correct patient identification data.

DICOM services

As communication standard, DICOM defines a wide set of services, most of which imply the transmission of data over the net.

• DICOM Store
• DICOM Storage commitment
• DICOM Query/Retrieve
• DICOM Worklist
• DICOM Print
• Modality performed procedure step

DICOM and medical image integration

Theoretically, the DICOM standard permits to solve the majority of problems that arise when dealing with the integration of medical image devices and systems. However, most DICOM device manufacturers do not implement a large number of services foreseen in the standard. For example, a device may perform a DICOM Print but might not be able to carry out other actions such as recovering certain images (DICOM Query & Retrieve) or a list of the patients appointed for that day and device (DICOM Worklist), which makes very difficult the integration of devices and systems in a transparent way for the user.

In fact, one of the main missions of C2C is to develop and market the required tools (MIO™ and MEDTING) to provide solutions for these problems.

In general, to integrate medical images means to make any type of image, video or graphic of clinical interest accessible and retrievable from any healthcare information system.

More specifically, medical image integration normally seeks one or more of the following objectives:

• To achieve that the images generated by some non-radiological device (for example, an endoscope, a retinograph or even an electrocardiograph) can be stored in PACS, the centralized system for medical image archive and communication.
• To achieve that all the images of patients can be consulted from their electronic clinical record, without having to use other systems, independently from the hospital that generated them. Thus, it shall be possible to simultaneously review the knee radiograph and arthroscopy of a patient.
• To achieve that the images may be shared among physicians of different hospitals, promoting telemedicine processes, second opinion, external reviews, etc.

In practice, achieving a true integration of medical images implies solving an extremely complex problem, which usually involves multiple manufacturers, multiple technologies and information systems, and various departments and hospital services.

C2C has the knowledge and the necessary tools (MIO™ and MEDTING) to undertake and solve all these problems.